Заполняется ответственным производителем работ (ОПР).
| Место выполнения работ: | место выполнения работ |
|---|---|
| Оборудование, на котором выполняются работы: | список оборудования |
| Дата выполнения работ: | даты и время выполнения работ (от и до) |
| ФИО, должность производителей / Краткое содержание объема работ | Краткое содержание объема работ |
| Перечислите необходимые инструменты и оборудование: | Список инструментов и оборудования |
| На оборудовании | |
|---|---|
| Электрическое отключение / Снятие напряжения с ЛЭП | |
| Отключение РРЛ антенн и мачтовых огней | |
| Дополнительная приставная лестница для безопасного доступа | |
| Монтаж лесов / Лестницы / Площадки | |
| На месте работы | |
| Огнетушитель / другие средства пожаротушения | |
| Необходимые предосторожности были предприняты для падающих предметов | |
| Двухсторонняя радиосвязь | |
| Ограждения / Закрытие дорог, калиток / наблюдающий | |
| Предупредить водителя/ местных жителей и третьи лица, которые находятся рядом | |
| Требуемые СИЗ | |
| Каска, защитная обувь и спецодежда | |
| Защитные очки | |
| Перчатки, подходящие для данной работы | |
| Защитный щиток | |
| Страховочный пояс / Страховочный канат (отметка о поверке и надежное место крепления) | |
| Дополнительные меры предосторожности и условия (Например, оповестить плановый отдел РЦМУ о начале работ, согласно номеру плановой работы при влиянии на сервис или при необходимости): |
|---|
| - |
| Особые указания, должность, ФИО |
|---|
| , , |
Мы подтверждаем вышеуказанную информацию и меры предосторожности, условия безопасны, можно начинать работу.
| Выдающий | |
|---|---|
| ФИО: | - |
| Дожность: | - |
| Дата: | 03.04.2025 |
| Подпись или ЭЦП: | ЭЦП |
|
ДОПУСКАЮЩИЙ (ДР) Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена, производителей работ с условиями труда ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю |
|
| ФИО: | - |
| Дожность: | - |
| Дата: | 03.04.2025 |
| Подпись или ЭЦП: | ЭЦП |
|
Ответственный производитель работ (ОПР) С условиями работы ознакомлен, подготовку проверил, рабочее место принял |
|
| ФИО: | - |
| Дожность: | - |
| Дата: | 03.04.2025 |
| Подпись или ЭЦП: | ЭЦП |
Мероприятия выполнил(и) согласно всех пунктов оценки рисков при выполнении работ на высоте, к работе приступил.
| № |
Дата (ДД.ММ) |
ФИО | Профессия |
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил (подпись или ЭЦП) |
Инструктаж провел (ДР), подпись или ЭЦП |
|---|
|
Дата, время |
Условия не изменились, смену сдал – производитель работ |
Численный состав заступающей бригады |
С условиями работ ознакомлен, смену принял – производитель работ |
Допуск разрешаю – допускающий к работе в смене |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ФИО |
Подпись или ЭЦП |
ФИО |
Подпись или ЭЦП |
ФИО |
Подпись или ЭЦП |
|||
Работа окончена в полном объеме 01.01.1970 06:00 рабочее место убрано, персонал с места производства работ выведен.
|
Наряд-допуск сдал Ответственный производитель работ (ОПР) |
|
|---|---|
| Должность, ФИО | - / - |
| Подпись или ЭЦП: | ЭЦП |
|
Рабочее место, наряд-допуск принял ВЫДАЮЩИЙ |
|
| Должность, ФИО | - / - |
| Подпись или ЭЦП: | ЭЦП |